هل كان يمكن إيقاف الممرضة القاتلة لوسي ليتبي في وقت مبكر؟

علمت "اندبندنت" أن القاتلة المتسلسلة الممرضة لوسي ليتبي كانت طليقة اليدين لاستهداف حديثي الولادة على مدى عام بعد أن قتلت أول مريض لها مع تجاهل المتكرر لمديري المستشفى المخاوف التي أثارها بعض الكاشفين عن أفعال خاطئة.

وكان طاقم العمل عبر عن قلقه في ما يتعلق بثلاث وفيات "لا يمكن تفسيرها" لأطفال رضع في مستشفى كونتيسة تشيستر Countess of Chester في يوليو (تموز) 2015 بيد أن المسؤولين الصحيين فشلوا في التحقيق في تلك المزاعم بحسب ما نقل عديد من العاملين داخل المستشفى.

وكانت جرائم القتل التي ارتكبتها ليتبي قد بدأت في الشهر الذي سبق، مع قيامها باستهداف 14 رضيعاً آخر على مدى الأشهر الـ12 التالية. ووجدت الممرضة السابقة، 33 سنة، مذنبة في قتل سبعة أطفال ومحاولة قتل ستة آخرين مما جعل منها أكبر سفاحة أطفال في بريطانيا.

وكشفت "اندبندنت" عن مراجعة خارجية للمستشفى من المزمع نشرها بعد انتهاء المحاكمة ويتوقع أن تستخلص إلى حصول عدد من الإخفاقات التي ارتكبتها إدارة المستشفى في اتخاذ تدابير في شأن التحذيرات التي بلغتها.

وفي هذا السياق، طالب والدا أحد الأطفال الذي عرف باسم "الطفل أل" Child L والذي حاولت الممرضة قتله بواسطة الإنسولين، بإجراء تحقيق رسمي في أوجه قصور مجلس إدارة المستشفى.

وأفادت مصادر عدة من داخل المستشفى لـ"اندبندنت" ما يلي:

- حذر الأطباء مديري المستشفى في شأن حدوث ثلاث وفيات غير منطقية في يوليو وأكتوبر (تشرين الأول) 2015 ولكن لم يحقق بها.

- أثار طاقم العمل مسألة وجود ليتبي في سلسلة من الوفيات المريبة ولكن المديرين التنفيذيين في المستشفى تجاهلوا المسألة لثلاثة أشهر وتوفي طفلان آخران في تلك الأثناء.

- أثار أحد كبار الأطباء مخاوف مرتبطة بالممرضة ليتبي في اجتماع رسمي مع المديرين التنفيذيين في مايو (أيار) 2016 ولكن لم تتخذ أي إجراءات في هذا الصدد.

- قيل إن بعض الأطباء "كانوا يفكرون بالانتحار" بسبب "عدم الإصغاء للمخاوف التي أثاروها".

- زعم أن إدارة المستشفى طالبت أطباء الأطفال بعدم التوجه إلى الشرطة لأن ذلك "سيلحق ضرراً بسمعة المستشفى".

وقال أحد المصادر المطلعة العاملة في المستشفى "حصلت سلسلة من ثلاث وفيات غير طبيعية بشكل مفاجئ ولدى أطفال رضع كانت حالاتهم مستقرة. كما كاد أحد الأطفال يفقد حياته بعد أن شهدت حالته تدهوراً غير متوقع ولا يمكن تفسيره ولكنه تعافى بعد ذلك. في يوليو 2015، جرت مراجعة تلك الحالات ووصفت بأنها غير طبيعية".

وأضاف المصدر "على رغم إلقاء الضوء على الرابط بين تلك الحوادث ووجود ليتبي لم يفكر أحد في أن شخصاً تسبب بالأذى المتعمد".

بعد مرور أشهر، في أكتوبر 2015، دق الأطباء ناقوس الخطر لكبار المديرين بأن "الحوادث ما زالت تطرأ" في وحدة حديثي الولادة من دون تفسير. ولكن أشار المصدر إلى أن الشكوك اعتبرت مجرد "أوهام".

وقال مصدر آخر "كان هنالك نوع من عدم الفضول في التحقق من وفاتهم وبيانات الحادثة، كان الأمر واضحاً للعيان. لم يسع أحد إلى فهم ما جرى. ووصولاً إلى أكتوبر 2015، برزت بيانات مقلقة بما يكفي وبرز أمامهم عدد من الوفيات يستوجب شرح أسبابها وكان هنالك نقص في التركيز على الحوادث التي شهدت تدهوراً في حالات الأطفال".

لحظة القبض على ليتبي بتهمة قتل الأطفال (شرطة تشيستر)

أجرى كبار الأطباء مراجعة في فبراير (شباط) 2016 لم يجدوا فيها أي سبب طبي مشترك لحصول الوفيات التي لا يمكن تفسيرها. ولكنهم أشاروا إلى أن ليتبي كانت موجودة في كل تلك الحالات.

وقال مصدر مطلع على ذلك التقرير "بحسب علمي، لم تتخذ أية إجراءات انطلاقاً من تلك المراجعة التي جرت على مستوى رفيع. لا أعتقد أن نتائج المراجعة جرت مشاركتها".

وأضاف مصدر آخر "جرت الإشارة إلى وجود ليتبي في كل تلك الأوقات ولكن من دون توجيه أي اتهام بالتسبب في الواقعة".

وفي سياق متصل، طلب الأطباء عقد اجتماع مع مديري المستشفى لمناقشة مخاوفهم في شأن الممرضة ولكن لم يحصل هذا الأمر قبل حلول شهر مايو بحسب ما نقلت المصادر وخلال تلك الفترة قتل طفلان آخران.

"الطبيعة الدفاعية"

وصفت مصادر عديدة تصرف المديرين التنفيذيين بمن فيهم رئيسة الممرضات أليسون كيلي بـ"الوقائي" و"الدفاعي" عندما أثيرت الشكوك في شأن وفاة الرضع ووجود ليتبي.

في مايو 2016، وبعد أن اجتمع الأطباء أخيراً مع المديرين التنفيذيين، زعمت المصادر أنه لم تتخذ أية إجراءات في شأن ليتبي إذ نقل عن المديرين قولهم "لننتظر ونرى كيف تسير الأمور". وبقيت الممرضة في الخطوط الأمامية تقوم بواجباتها حتى يونيو (حزيران) من العام نفسه حين نقلت إلى منصب إداري.

وقال مصدر من داخل المستشفى: "لو أن ذلك الاجتماع مع المديرين التنفيذيين حصل في فبراير (شباط) 2016 بدلاً من مايو، لاختلفت الأمور".

"سمعة المستشفى"

خلال عام 2016، استمر أطباء الأطفال في إثارة الشكوك والمخاوف إذ وصف أحد المصادر شعور بعض الأطباء "بميول انتحارية لأنه لم يستمع إلى مخاوفهم ولم تؤخذ في الاعتبار".

لم يحصل أي شيء قبل مرور عام إضافي إذ زعم الأطباء عام 2017 أنه سمح لهم بالتحدث مع الشرطة في شأن شكوكهم حول وفيات الأطفال والممرضة ليتبي. وجرى توقيفها في يوليو (تموز) 2018.

وادعى أحد المصادر أن مجلس الإدارة في المستشفى قال لأطباء الأطفال في أواخر عام 2016 عقب وفيات الأطفال إنهم في حال أبلغوا الشرطة في شأن مخاوفهم "سيؤدي هذا إلى إقفال وحدة حديثي الولادة وسيضر بسمعة المستشفى".

وتابع المصدر قائلاً "لا يمكنك منح الأشخاص السيئين أسباباً تخفيفية. هم من مختلف مشارب الحياة ويجيدون الاختباء على مرأى من الجميع. ولكن ماذا يحصل عندما يرصد هؤلاء الأشخاص وماذا يحل بالأشخاص الذين كانوا يدقون ناقوس الخطر وماذا ستكون ردود كبار المسؤولين؟".

إخفاقات واسعة النطاق

أثيرت مخاوف أوسع متعلقة بمقاربة هيئة الخدمات الصحية الوطنية البريطانية ومجلس الإدارة في تسجيل وفيات الأطفال في ذلك الوقت.

وفي هذا الإطار، قال أحد المصادر إن قاعدة بيانات وطنية حول "وفيات الأطفال المفاجئة وغير المتوقعة"Sudden Unexpected Death in Childhood كانت تستخدم ولكن لم تسجل وفيات أولئك الرضع في قاعدة البيانات المذكورة.

وأضاف المصدر "في ذلك الوقت كان يجب عليهم أن يقولوا بأن أطفالاً يموتون ويوشكون على الموت هنا ولا نعرف سبب ذلك. وعوضاً عن اعتمادهم مقاربة منفتحة والنظر في ذلك، كانوا يلقون اللوم على الأشخاص الذين يثيرون الشكوك وهذا أمر يصعب فهمه".

جاهد الزملاء في مستشفى "كونتيسة تشيستر" لتصعيد المخاوف في شأن ليتبي (أ ف ب عبر غيتي)

في غضون ذلك، أجريت مراجعة من قبل الكلية الملكية البريطانية لطب الأطفال وصحة الطفل Royal College of Paediatrics and Child Health بتفويض من المدير الطبي لمجلس الإدارة إيان هارفي في يونيو 2016 للنظر في سلسلة الوفيات التي حصلت.

وأشار التقرير الذي انتهى في نوفمبر (تشرين الثاني) 2016 واطلعت عليه "اندبندنت" إلى وجود عدد من المجالات التي فشل فيها مجلس الإدارة في الإبلاغ عن الوفيات في قسم حديثي الولادة بشكل مناسب.

كما أثار التقرير "المخاوف" من عدم الإبلاغ عن الوفيات أو مراجعتها من قبل مجلس مراجعة وفيات الأطفال وهي خدمة تديرها سلطة محلية وتحقق في الوفيات في المستشفيات والمجتمعات.

وتطرقت المراجعة إلى أن "طاقم العمل كان يشعر بالقلق حيال الوفيات وتأثر بالخطوات التي اتخذت استجابة لتلك المخاوف".

وسلط عديد من المخبرين الضوء على فرصة ضائعة عندما أثيرت المخاوف أمام "لجنة جودة الرعاية" Care Quality Commission [هيئة عامة تنفيذية غير إدارية تابعة لوزارة الصحة والرعاية الاجتماعية في المملكة المتحدة] التي عاينت المستشفى في فبراير 2016.

وقالت مصادر بأن الأطباء أبلغوا اللجنة بمخاوفهم في ما يتعلق بسلامة المرضى وبعدم قدرتهم على حث المديرين التنفيذيين على "أخذها على محمل الجد".

وقال رئيس المفتشين في "لجنة جودة الرعاية" شون أوكيلي بأن فريق اللجنة تلقى عدداً من الشكوك والمخاوف من طاقم العمل في المستشفى في شأن نقص الدعم المقدم من الإدارة عندما حاولوا إعلاء الصوت وبأن المفتشين ألقوا الضوء مباشرة على المسألة أمام كبار أعضاء مجلس الإدارة.

وصرح الرئيس التنفيذي السابق للمستشفى توني تشامبرز لـ"اندبندنت" أن مراجعة فبراير 2016 لم تحدد أي نقاط مشتركة على رغم أن بعض الحالات حصلت في أكثر من طفل مما استوجب عقد اجتماع مع طاقم آخر من كبار العاملين في المستشفى.

وقال إنه جرى تسليط الضوء على أن ليتبي كانت حاضرة عند حدوث تلك الوقائع أكثر من أي ممرضة أخرى ولكنه أضاف "لم يكن هنالك دليل آخر سوى الصدفة وما وصف بالحدس".

وتابع أن نتائج تحليل الدم بعد تدهور حالة الطفل "أل" Baby L أظهرت أمراً غير طبيعي ولكن لم تثر مخاوف بهذا الخصوص. وقال إنه كان من شأن النتيجة "أن تغير التركيز بشكل كبير على التحقيقات والخطوات اللاحقة جرى التطرق إليها معي أو مع أي مدير آخر في أغسطس (آب) 2015".

وكشف تشامبرز لـ"اندبندنت" عن أنه لم تثر أي مسألة معه في ذلك الوقت من قبل "لجنة جودة الرعاية". وقال إن الادعاءات الخطرة المرتبطة مباشرة بالممرضة ليتبي وصلت إليه للمرة الأولى في يونيو 2016 وإن إجراءً مناسباً اتخذ.

في غضون ذلك، قال أحد المتحدثين من مجلس إدارة المستشفى "بما أن لوسي ليتبي عملت في مشفانا، أدخلنا تغييرات جذرية على أقسامنا وخدماتنا. أود تطمين الجميع بأن كل مريض يدخل إلى مشفانا يجب أن يكون واثقاً في الرعاية التي سيتلقاها".

وأشارت [رئيسة الممرضات] أليسون كيلي في بيان أصدرته "يستحيل تصور الألم الذي عانته العائلات المعنية وأنا أتعاطف معهم. إنها جرائم مروعة وأعبر عن بالغ أسفي لمصابهم. نحن مدينون لأطفالنا وعائلاتهم لاستخلاص الدروس مما حصل وسأتعاون بالكامل مع التحقيق المستقل الذي أعلن عنه".